Una disfunción sexual en la consulta del médico de familia

   El título del editorial pretende remedar el anacronismo que resaltaba en la novela de Mark Twain, Un yanqui en la corte del rey Arturo. Anacronismo por cuanto, aún hoy, es infrecuente encontrar médicos de familia que aborden de forma habitual la salud sexual de las personas que acuden a su consulta. Pero, ¿debemos considerar que el médico de familia (MF) participe en la búsqueda de la salud sexual de las personas? o, por el contrario, ¿sería meterse en camisa de once varas?.

Para responder a las preguntas formuladas deberemos reflexionar sobre qué es un MF y qué funciones desarrolla. Entre otras, cuando atiende al individuo, lo hace centrándose en la persona (modelo bio-psico-social) y eso lo convierte, en parte, en el “médico especialista de la persona”, no sólo proporcionando una atención integral al individuo sino además haciéndolo de una forma longitudinal y continua en el tiempo. Sabemos por diversos estudios que la salud sexual es un componente fundamental en la calidad de vida y que la aparición de alguna disfunción sexual conlleva una clara disminución de ésta.

Al MF también se le puede considerar un especialista en enfermedades prevalentes, debiendo contar en su perfil profesional con un alto nivel de competencia y capacidad resolutiva de la mayoría de los problemas de salud que acuden a su consulta. Atendiendo a las prevalencias estimadas de las distintas disfunciones sexuales, éstas podrían ser uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria (AP), con un impacto semejante al de la diabetes, la hipertensión o la artrosis.

También, como “puerta de entrada” al sistema sanitario público español y como profesional sanitario más accesible a la población, es en el MF sobre quien recaen en gran medida los objetivos de promoción y prevención de la salud, incluida obviamente la sexual.

En los problemas de salud que requieren un abordaje multidisciplinar por ser pluripatológicos o por necesitar intervenciones terapéuticas desde distintas perspectivas, el papel del MF como coordinador de las distintas actuaciones y garante del abordaje global del paciente es fundamental. Es frecuente que las disfunciones sexuales vayan asociadas con tratamientos farmacológicos, enfermedades cardiovasculares, endocrinas, neurológicas o psiquiátricas y que requieran un abordaje por distintos especialistas.

Por último, otra de las funciones del MF es dar una adecuada respuesta a las demandas de atención sanitaria de la población. Durante los últimos años, la aparición de fármacos eficaces y seguros para la disfunción eréctil y las campañas de sensibilización sobre la población general desarrolladas por los laboratorios investigadores de las moléculas han incrementado de forma progresiva y continua la demanda de atención a esta patología en las consultas de AP. El singular del título del presente editorial, Una disfunción sexual..., también quiere hacer referencia al hecho de ser la disfunción eréctil la única disfunción sexual que con cierta frecuencia se aborda en las consultas de AP, siendo el resto anecdótico y restringido a médicos de familia con una fuerte motivación por la salud sexual de sus pacientes.

Ya se ve que son múltiples los argumentos que justifican la implicación del MF en la salud sexual de sus pacientes; ¿quiere esto decir que se debe convertir en un “pequeño” sexólogo? El MF es un médico generalista que debe poseer los conocimientos necesarios para poder resolver la mayoría de los problemas de salud que le consulta la población e indicar la derivación juiciosa al nivel especializado idóneo. Aunque es cierto que debe mejorar de forma sustancial su formación en sexología, ya que en la actualidad es prácticamente nula, como consecuencia de no estar incluida en los estudios de pregrado de medicina, ni hasta ahora en los de posgrado de medicina de familia, eso no implica que se deba convertir en un especialista en sexología.

Seguramente, las principales funciones, y también prioritarias del MF en sexología son la promoción de la salud sexual y la detección precoz de las disfunciones sexuales. La mejor forma de conseguirlo es mediante la realización de una historia sexual exhaustiva; sin embargo, considerando los problemas de la limitación de tiempo por paciente que sufre la AP y el nivel de conocimientos en sexología de los médicos clínicos, en la práctica esta estrategia es poco efectiva. Parece mucho más viable, para su aplicación generalizada en las consultas, plantear al paciente preguntas clave cuya respuesta nos permita sospechar la presencia de algún tipo de disfunción sexual. Por ejemplo: “¿Ha notado últimamente algún cambio en su sexualidad?” o, de una forma más indirecta aprovechando algún cambio de tratamiento o la aparición de un nuevo síntoma, “...desde que toma el tratamiento, ¿ha notado algún cambio en su sexualidad?” o “...desde que tiene ese síntoma, ¿ha notado cambios en su sexualidad?”. La respuesta del paciente a este tipo de preguntas nos ayudaría a identificar disfunciones sexuales subyacentes, que una vez afloradas debieran ser resultas en AP cuando fuera posible, y derivadas al especialista pertinente cuando no. Las ventajas de esta estrategia son que puede ser factible su aplicación en el día a día de nuestras consultas y que, además, sirve como primer paso para ir introduciendo progresivamente al MF en la atención a la sexualidad de sus pacientes. A pesar de que muchos médicos de familia manifiestan sentirse incómodos al tener que tratar temas sexuales con sus pacientes, sin embargo algunas evidencias sugieren que estos se sienten aliviados al abordar los problemas sexuales con su médico, mejorando incluso el control de enfermedades crónicas como la diabetes.

En cuanto a la disfunción eréctil (DE), merece una reflexión individualizada, ya que son muchas las razones que hacen que el MF deba adoptar un papel destacado en su manejo. La DE es uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años de edad. Según los datos obtenidos por el estudio EDEM, el 17,7% de los varones españoles con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años de edad presenta algún grado de DE. Por otra parte, un elevado porcentaje de las disfunciones eréctiles se asocia con los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemia, hipertensión, tabaco), situaciones que, por ser abordadas habitualmente en AP, hacen que la DE deba ser considerada como una faceta más a incorporar en el control de las mismas. Además, la DE puede comportarse como un signo centinela de las enfermedades cardiovasculares asociadas.

Hasta un 25% de las DE son producidas por efectos secundarios farmacológicos y, por ser el MF el profesional idóneo para afrontar la medicación del paciente en todas sus vertientes, es quien mejor puede suprimir, sustituir o disminuir la dosificación de los fármacos oportunos. Son muchos los fármacos que se han asociado con una mayor prevalencia de DE (antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, antipsicóticos, etc.); sin embargo, las evidencias científicas en que se basan estas asociaciones son escasas e incapaces de aclarar si el incremento del riesgo de presentar DE se debe al tratamiento farmacológico o, por el contrario, es consecuencia de la enfermedad subyacente que motivó su prescripción. En nuestra práctica clínica diaria la investigación de la relación de causalidad entre un determinado fármaco y la aparición de la DE debe basarse en varias consideraciones. En primer lugar, hay que valorar el riesgo potencial del medicamento para provocar una DE. La coincidencia temporal entre la introducción de un nuevo tratamiento y el desarrollo de DE apoyará firmemente nuestra sospecha diagnóstica. Finalmente, cuando sea posible, la respuesta de la función eréctil a la retirada del fármaco sospechoso o a su sustitución por otro con menor riesgo para provocar DE puede confirmar la relación de causa-efecto.

La orientación diagnóstica tiene como principal objetivo determinar cuál es la causa más probable de la DE. En el proceso diagnóstico el papel protagonista corresponde a la historia clínica minuciosa, que obviamente debe incluir el estudio de la esfera sexual del paciente y de su pareja. La exploración física debe centrarse en el examen de los sistemas cardiovascular (tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos periféricos), neurológico (reflejo anal superficial, reflejo bulbocavernoso) y genitourinario (caracteres sexuales secundarios, tamaño de los testes, anormalidades del pene). En cuanto a las determinaciones analíticas, son obligadas la glucemia basal, el perfil lipídico y la testosterona libre en varones mayores de 50 años o en los más jóvenes si existen síntomas de hipogonadismo, debiéndose individualizar la solicitud de otras pruebas de acuerdo a los hallazgos de la historia clínica. Con todo ello es seguro que al menos habremos conseguido determinar las causas más probables de la DE, sentar, en su caso, la indicación coherente de derivación al nivel especializado y establecer las bases para un adecuado enfoque terapéutico. Actualmente disponemos de fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo), con un elevado grado de eficacia por vía oral y un adecuado perfil de seguridad, que hace extensible a la AP el manejo terapéutico de la DE en una mayoría de los casos.

En resumen, señalar que se debe fomentar la participación del MF en el cuidado de la salud sexual de sus pacientes y que, para ello, una estrategia asequible y viable puede ser el generalizar el uso de preguntas globales sobre la sexualidad de nuestros pacientes, que nos permitan descubrir el diagnóstico de algunas disfunciones sexuales desde AP.

En cuanto al manejo de la DE por el MF, su implicación puede y debe ser mayor, ya que se asocia con frecuencia a los problemas de salud más prevalentes en nuestras consultas (enfermedades cardiovasculares), pudiendo presentarse como signo centinela de las mismas; está claramente protocolizado su manejo desde AP y disponemos de fármacos eficaces y seguros.

F. Brotons Muntó¹, J.C. Campos González²
1Médico de familia. Centro de Salud Vila-real II, Carinyena (Castellón). Miembro de GASS-AP
2Médico de familia. Centro de Salud Villamarxant, Valencia. Miembro de GASS-AP

Referencias

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2. Martín-Morales A, Sánchez-Cruz JJ, Sáenz de Tejada I, Rodríguez-Vela L, Jiménez-Cruz JF, Burgos-Rodríguez R. Prevalence and independent risk factors for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina Study. J Urol 2001; 166: 569-74.
3. Brotons F, Campos JC, Gosalbes V, Prosper M, Silvestre S. Manejo de la disfunción eréctil en Atención Primaria. Jano 1998; LV: 1280: 42-50.
4. Brotons F, Campos JC, González-Correales R, Martín-Morales A, Moncada I, Pomerol JM. Core Document on Erectile Dysfunction: Key aspects in the care of a patient with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004; 16: S26-39.
5. Guirao L, García-Giralda L, Sandoval C, Mocciaro A. Disfunción eréctil en atención primaria como posible marcador del estado de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten Primaria 2002: 5: 290-6.
   

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