El futuro incierto de la investigación en sexualidad femenina

  Es obvio que el estudio de la respuesta sexual masculina ha despertado mayor interés científico que el de la femenina. La aparición del Viagra^® ha dado lugar a una explosión de investigaciones en el campo de la sexualidad masculina; así, sólo acerca del sildenafilo, en la base de datos Medline se encuentran disponibles 1.610 publicaciones científicas (2/11/03).

  Por el contrario, hasta fechas recientes no ha pasado lo mismo con la sexualidad femenina. Se conoce con bastante precisión la mecánica de la erección y el orgasmo masculino, habiendo una enorme cantidad de estudios que aclaran los mecanismos ultraestructurales de la respuesta sexual del varón; mientras tanto, en la mujer, aparte de los clásicos estudios de Masters y Johnson (1) sobre respuesta sexual femenina, precedidos por las entusiastas aportaciones de Dickinson (2), apenas nada se ha ido añadiendo hasta épocas muy próximas. Incluso el contenido de alguno de los estudios resulta no tener especial relevancia. Así, algunos investigadores se han esforzado por estudiar el tiempo que las mujeres tardan en alcanzar el orgasmo desde el inicio de la autoestimulación, la duración del orgasmo, el número de orgasmos en la multiorgasmia, etc. Lógicamente, la ciencia no tiene un antes y un después de la publicación de estos estudios ni la sexualidad de la mujer ha mejorado a partir del conocimiento destilado por los mismos.

  Probablemente, el éxito comercial del Viagra^® ha servido, entre otras cosas, para que la industria farmacéutica se decida a investigar la sexualidad de la mujer, lo que nos ha llevado a conocer, por ejemplo, el mecanismo del óxido nítrico a nivel vaginal y clitorídeo. Se ha estudiado la influencia del VIP en la lubricación genital y cómo la inhibición de la endopeptidasa, que facilita su disminución, puede facilitar la lubricación.

  Se han puesto en marcha investigaciones para constatar cómo influyen las hormonas durante la respuesta sexual, comprobándose los cambios en la oxitocina (que parece un elemento de vital importancia en la consecución de la multiorgasmia), el pico orgásmico de la prolactina (posiblemente responsable de la disminución del deseo inmediatamente después de la respuesta orgásmica) y la influencia de la vasopresina. Otra línea de investigación muy interesante, actualmente en marcha, es el estudio fisiológico de la sexualidad a través de la imagen. Así, por medio de la resonancia magnética (fMRI), de la emisión de positrones (PET) y del flujo sanguíneo regional cerebral (rCBF), se ha constatado el predominio del área cortical prefrontal derecha, la activación del putamen y el claustrum, al mismo tiempo que una discreta disminución en la actividad de la amígdala durante la respuesta sexual femenina.

  En esta línea, a nivel genital y de forma experimental se están usando e innovando algunos aparatos de medición. Se han perfeccionado los fotopletismógrafos vaginales, habiéndose incorporado a la técnica el láser doppler. Se está usando la medición de la diferencia de potenciales transvaginales, la medición de reflejos vaginales (especialmente en medicina forense), la medición de la respuesta vaginal y clitorídea a la vibración y la sensación al tacto con monofilamentos. No obstante, al parecer la prueba genital de mayor interés está resultando ser la medición del flujo sanguíneo clitorídeo.

  Para evaluar la funcionalidad sexual femenina, se han elaborado nuevos cuestionarios tales como el Brief Index of Sexual Functioning for Women (3), el Female Sexual Function Index (4), el Sexual Function Questionnaire (5) y el Cuestionario de Función Sexual de la Mujer FSM (6).

  Pese a los avances realizados, todavía existen controversias a las que no se les dedica la investigación necesaria. Sorprende que siga existiendo la referente al punto G y la eyaculación femenina. Recientemente, Hines (7) ha calificado de mito, más concretamente de “UFO” (objeto volador no identificado), la existencia de este fenómeno. Nosotros desde 1996 comenzamos a investigar en este campo y quedó demostrada la presencia de antígeno prostático específico (PSA) en el fluido expulsado por algunas mujeres durante la respuesta sexual (8), lo que permite afirmar que la denominada próstata femenina (glándulas uretrales, parauretrales y de Skene) debe cumplir alguna misión relevante en la fisiología sexual femenina, concluyendo que la mayoría de las mujeres (75%) expulsaba cierta cantidad de fluido durante la experiencia orgásmica, en cantidades que, por ser escasas, no eran percibidas por gran parte de las mujeres de la muestra. A pesar de los resultados descritos, no se han abierto líneas de investigación que profundicen en este punto.

  Curiosamente, los estudios recientemente realizados van encaminados hacia la obtención de un Viagra® femenino. En este sentido se ha empleado, por ejemplo, el sildenafilo (Viagra), fentolamina (Vasofem), apomorfina (Uprima), PGE1 (Femprox, Alista), HMP-12 (Adrenoceptor antagonista), PT-141 (alpha-melanocyte-stimulating hormone), etc. Todos estos fármacos pretenden incrementar la amplitud del pulso vaginal y, por ende, la lubricación, además de obtener una erección clitorídea. Una revisión de los trabajos existentes sobre sexualidad femenina pone de manifiesto que el objetivo de estos fármacos probablemente esté equivocado. Ya Masters y Johnson (1) manifestaron que la lubricación no tenía relación con el placer. En el mismo sentido, en un trabajo sobre lubricación genital llevado a cabo por el autor del presente artículo, tras diseñar una especie de pene de metacrilato, hueco en su interior y con agujeros regularmente dispuestos y milimetrados a todo lo largo, que permitía pesar la cantidad de lubricación, los resultados de la medición del incremento de peso en la pared vaginal anterior fueron de una media de 0,8724 g con una desviación típica de 0,6843. En la pared posterior la media fue de 0,1939, con una desviación típica de 0,4329. La correlación entre pared anterior y posterior no fue significativa (r 0,042, p= 0,086) y ni los datos obtenidos en la pared anterior ni los de la pared posterior correlacionaban con el nivel de excitabilidad y satisfacción reflejado en el Sexual Arousal Inventory Expanded (SAI-E). Se podía afirmar con los datos obtenidos que el incremento de la pared anterior no necesariamente iba seguido de un incremento en la pared posterior. Posteriormente se replicó el experimento con otro pene similar al del estudio anterior, pero cuyos agujeros estaban dispuestos de forma que no permitían recoger ninguna emisión uretral ni de las glándulas de Skene, y en este caso, a diferencia del trabajo precedente, el incremento de lubricación de la pared anterior correlacionaba positivamente con el incremento en la pared posterior (rxy 0,811, p< 0,01), lo que ponía claramente de manifiesto que la uretra y glándulas de Skene ejercían alguna misión durante la respuesta genital, pero una mayor lubricación no correlacionaba con mayor excitabilidad y satisfacción a la vista de los resultados obtenidos en el SAI-E. Por otro lado, se ha visto que las mujeres no detectan claramente el nivel de lubricación, lo que se ha demostrado por resonancia magnética y fotopletismografía (9).

  En suma, con los estudios llevados a cabo, no parece que la cantidad de lubricación genital tenga necesariamente que correlacionar con la excitabilidad o con la satisfacción; sin embargo, todas las moléculas en investigación lo que realmente producen es un incremento de la lubricación o bien una erección clitorídea, dando por supuesto que la lubricación y la erección del clítoris implican una mayor excitabilidad. Es de reseñar que estudios llevados a cabo con mujeres africanas víctimas de la clitoridectomía (10) y, por tanto, sin posibilidad de erectar el clítoris, manifiestan similares niveles de placer. En definitiva, aún no se ha demostrado que la erección clitorídea conduzca al placer más que el placer lleve a la erección clitorídea. No obstante, la “Vía Clitorídea” es una de las más demandadas por la industria, y para mejorar la respuesta femenina se están empleando dos tipos de estimuladores clitorídeos: químicos en forma de geles aplicables al clítoris y mecánicos.

  De entre los estimuladores mecánicos, brilla por su publicidad y originalidad el denominado Eros Device^®; de hecho, otros estimuladores comercializados son burdas copias del anterior. Este aparato es un vibrador con forma de ratón de computadora al que se inserta un capuchón del tamaño adecuado para cubrir el clítoris produciendo una succión del mismo. Para Billups y cols. (11) la efectividad es sorprendente, mejorando al menos el 42% de las mujeres que presentan alguna disfunción sexual; sin embargo, en el Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, llevamos realizadas con el Eros Device 80 pruebas en 16 mujeres con trastorno del orgasmo y sólo el 1,25% ha encontrado satisfacción con el aparato. En el grupo control formado por 12 mujeres sin ningún tipo de disfunción sexual, hemos realizado 60 pruebas, resultando satisfactorio para el 16,6%. A la vista de los resultados se debe deducir que existe algún sesgo en los estudios o que las mujeres españolas (concretamente andaluzas) reaccionan de manera distinta a las mujeres americanas del norte.

  En cuanto a los estimuladores químicos (como Viacrem^®, Donacreme^®, etc.), se presentan generalmente en forma de gel para aplicar en clítoris y labios menores, y suelen llevar en su composición L-Arginina, pretendiendo que la supuesta absorción del aminoácido, precursor del óxido nítrico, permita favorecer la erección clitorídea. Además, el gel suele estar aderezado con mentol, que implica un cambio de temperatura vulvar y, por tanto, un estímulo a la sensibilidad del clítoris. No obstante, la eficacia es pobre; nosotros lo hemos preparado en fórmula galénica (arginina 0,1% y mentol 0,5%) y administrado a 16 mujeres con trastorno del orgasmo (80 intentos), habiendo encontrado una eficacia del 6,25% frente a un 25% en el grupo control (60 pruebas en 12 mujeres sin trastorno del orgasmo).

  Todo lo expuesto hasta ahora resulta de poca relevancia si se hace referencia al deseo, sin duda la disfunción sexual más prevalente en la mujer, la menos estudiada y la que peores resultados terapéuticos cosecha con las herramientas disponibles en la actualidad. Se están empleando fármacos para la lubricación sin que se conozca de manera más o menos fiable las variables que intervienen en la excitabilidad ni los mecanismos fisiológicos de la lubricación, si se estudian moléculas que proporcionan erecciones clitorídeas sin conocer con seguridad que la erección del clítoris facilite una mejor respuesta para la mujer, me temo que, de igual manera, vamos a emplear fármacos para potenciar el deseo sin tener en cuenta la multiplicidad de variables que en él intervienen.

  Para tener deseo hace falta una saludable base neuroendocrina, favorables aspectos cognitivos y afectivos, y, sobre todo, inductores del deseo internos (fantasías) y externos (por ejemplo, la pareja), lo que implica que el tratamiento del deseo sexual hipoactivo sea especialmente complejo, pues se han de controlar todos esos elementos. Si además, como se ha visto recientemente (12), en parejas de larga duración la respuesta sexual de la mujer no comienza por la fase de deseo, sino a través de la intimidad en pareja, se puede concluir que la recuperación del deseo perdido va a pasar necesariamente por un tratamiento sexo-terapéutico, además de por la modificación, en algunos casos, de los aspectos bioquímicos.

  El conocimiento acerca de que la producción de testosterona en la mujer de 40 años es un 50% menor que a los 20 ha servido para que se prodigue el uso de compuestos androgénicos para el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas, y en especial para el deseo sexual hipoactivo. Bien en forma de gel o a través de parches, la bibliografía se hace eco de un incremento del deseo en el 95% de las mujeres después de cuatro meses de aplicación. En mi experiencia, tanto el uso de testosterona como el empleo del bupropion sólo incrementan el deseo durante un corto período de tiempo, siendo una herramienta útil para motivar a la paciente a cumplir las tareas terapéuticas. Si embargo, a través de Internet algunas páginas dedicadas a la salud sexual y dirigidas incluso por renombrados investigadores de este campo proclaman que el empleo de andrógenos va acabar con los trastornos del deseo.

  Habría que preguntarse muchas cosas antes de aconsejar testosterona para el deseo sexual hipoactivo, entre otras cosas, si los parches administrados a la mujer van a servir para cambiar las conductas de los maridos (inductores externos del deseo).

  Estamos viviendo un momento histórico relevante porque se empieza a prodigar el estudio de la sexualidad femenina; pero, al mismo tiempo, es impresión del autor que en el ámbito farmacológico se está siguiendo un camino excesivamente reduccionista, si no equivocado, ya que pretender que un incremento de la lubricación vaginal, una erección clitorídea o un aumento del impulso sexual implique necesariamente una mayor excitabilidad, satisfacción y placer femenino no es más que una inocente especulación.

  Por otro lado, ¿se tendrá en cuenta a la pareja en las investigaciones futuras? Cuando aparecieron los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 se pensó que la panacea para el tratamiento de la disfunción eréctil había llegado. Han sido necesarios al menos cuatro años para que desde la medicina y la industria farmacéutica se tuviera en cuenta que la adherencia al tratamiento y en general su eficacia dependían de la calidad y colaboración de la pareja. En un arranque de optimismo, espero que no seamos reincidentes en el caso de la mujer y que desde el principio se tenga en cuenta cuán importante, independientemente de las medidas bioquímicas utilizadas, es la interacción con la pareja. En todo caso, probablemente todas las investigaciones que se están llevando a cabo son necesarias; por desgracia resulta imprescindible cometer errores para ir llegando lentamente a los aciertos. Así, parece un error usar moléculas para incrementar la lubricación cuando se ha señalado que el aumento de lubricación no correlaciona necesariamente con el placer y satisfacción, pero esos estudios permitirán un mejor conocimiento de la fisiología de la respuesta sexual femenina. Sólo hay que esperar que los errores acaben siendo menores que los aciertos y que la posible ausencia de resultados terapéuticos que seguirá a las actuales investigaciones no suponga un estancamiento de las futuras. En todo caso, a los profesionales de la Sexología Clínica nos está tocando vivir un tiempo apasionante, en el que debemos tomar partido con la mayor intensidad posible para aportar la experiencia acumulada de años y colaborar en que el futuro incierto que, a mi entender, sigue la investigación en sexualidad femenina no nos lleve en pocos años a un nuevo estancamiento como el sufrido en la década de los 90.

F. Cabello Santamaría

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